关于医生未书写门诊病历的举证责任分析

万欣


　　近一段时间以来，笔者接连遇到几起医疗纠纷都涉及到医生是否书写了门诊病历问题，不少判决对此问题的处理均不一致，这也引起了笔者的思考。

　　案例一：患者甲因感不适到某医院就诊。该医院为方便群众就医，已经取消了挂号费，即患者到医院后直接可以到相应医生处就诊。医生对患者甲进行相应检查后，开了化验单。验血结果提示贫血，于是医生又要求患者检查尿常规，以排除肾病，但是患者拒绝。3个月后患者晕倒，经查已为尿毒症。患者诉至法院时主张医生当时并未建议验尿，并拿出一个完全空白的门诊病历本称医院没有书写门诊病历。医院抗辩说已书写门诊病历，并认为根据相关规定，门诊病历本由患方保管，由于患者未提供门诊病历，应推定医疗机构的主张成立。法院最终并没有采纳医院的观点，认定医院没有要求患者进行验尿，最终经鉴定医院被认为存在过错。
　
　　案例2：某患儿因咳嗽、发烧到某妇幼保健院就诊。医院诊断为上呼吸道感染，给予抗感染、退烧治疗。3日后门诊输液过程中，患儿忽然出现大小便失禁、抽搐等症状，医院抢救无效死亡。患方在诉讼过程中拿出患儿这两年在妇幼保健院就诊的病历，主张在妇幼保健院的门诊治疗过程中医生都没有书写病历。法官认为仅凭一本未书写当日诊疗经过的病历不能证明医生没有书写病历。
　　这两个案例说明目前对于医生是否书写了门诊病历这一争议的举证责任分配有着不同的理解。目前主要有两种举证责任分配方式：其一，有人认为，根据《医疗事故处理条例》第28条第三款“没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。”之规定，对于门诊病历由患方自行保管的，提交门诊病历的举证责任在患方。如果患方主张医生没有书写门诊病历的，则应由患方进行举证。其二，有人认为，根据一般的举证责任分配原则，争议双方对一个事实是否发生产生争议的时候，应当由主张该事实发生的一方承担举证责任。在此类纠纷中，就应当由主张自己书写了门诊病历的医疗机构承担举证责任。
　　笔者认为，这两种举证责任的分配均有不足的地方。如果按照第一类分配方法，对于那些医生确实没有书写病历的情况来说，患方是没有任何办法证明医生没有书写病历这一事实的。总不能要求患者在就诊时就能够预见医生不会书写病历并留取证据吧？因此完全要求患者就医生没有书写门诊病历进行举证显然是不公平的。而第二种分配方法，考虑到可能有一些出于诉讼利益考虑而拒不提交真实门诊病历的患者，在这种情况下，要求医院对于自己没有保管的门诊病历承担举证责任也是不公平的。
因此笔者认为，解决此类纠纷时，对于门诊病历由患方自行保管的，首先应当由患方提交相应病历。如果　　患者拒不提供病历或者不能提供病历，则应由患方承担举证不能的法律后果；如果病历内容为空白，患方主张医疗机构未书写病历的，此时举证责任应当转移到医疗机构，由医疗机构举证证明自己书写了门诊病历。例如医疗机构可以以自己的门诊患者登记簿、处方、化验单等证明自己书写的门诊病历的内容，并且以此证明自己书写了门诊病历。因为一般来讲，如果医生书写了患者登记簿的就会书写门诊病历。此时，即可适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之举证规则，确定双方责任，而不应简单地处理。

因此也提示我们广大医务人员，面对门诊患者也不能疏忽大意，同样需要认真书写病历，同时认真做好患者登记簿的书写，以避免产生举证不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《医师报》，2007年11月8日21版）


联系方式：
北京市朝阳区麦子店街37号盛福大厦1930室
北京市共和律师事务所
010-85276468-632
wanxin@concord-lawyers.com





江苏省淮安市人民政府


淮政发〔2005〕64号



市政府关于印发淮安市政府投资项目实行代建制暂行办法的通知

各县（区）人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

现将《淮安市政府投资项目实行代建制暂行办法》印发给你们，希认真贯彻执行。







二○○五年五月十日



淮安市政府投资项目实行代建制暂行办法





第一条　为推进政府投资项目管理体制改革，加强市级政府投资项目管理，规范政府投资项目决策程序和组织实施程序，保证工程质量，控制工程造价，提高政府投资效益，根据国家有关法律、法规和《国务院关于投资体制改革的决定》（国发[2004]20号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本办法所称的政府投资项目代建制，是指按规定程序，由政府授权的相关部门委托或通过公开招标方式择优选定有相应资质的专业管理机构，按代建合同约定，对建设项目的设计、投资概算、建设进度、建设质量等进行监控管理，按建设计划和设计要求完成建设任务，直至竣工验收后交付使用单位使用的一种制度。

第三条　本办法所称政府投资项目，是指市本级财政性资金安排的基本建设项目。财政性资金包括市本级预算安排资金、中央及省等部门安排资金、部门和单位的预算外资金等。

凡政府投资在100万元以上的建设项目，应当实行代建制。

第四条　政府投资项目的决策、管理和建设必须坚持以下原则：

（一）民主化、科学化的决策原则，实行集体决策和公开决策，听取群众和专家意见；

（二）按基本建设程序办事的原则，禁止边勘察、边设计、边施工；

（三）概算控制预算、预算控制决算的原则；

（四）遵循政企分开原则，实行“投资、建设、监管、使用”相分离的项目管理体制；

（五）建立和落实各项管理责任制原则，政府投资项目应依法实行项目法人责任制、合同管理制、招标投标制、工程监理制、工程质量责任制、安全生产责任制和委派财务总监（会计）制。

第五条　市政府成立淮安市政府投资项目管理协调小组（以下简称“协调小组”），负责向市政府常务会议提交研究政府投资项目建设计划（中长期及年度计划）；协调政府投资项目管理工作中相关部门职能；负责市本级代建制工作、决定政府投资项目是否实行代建、具体代建形式及代建单位；协调政府投资项目建设资金的落实；协调解决政府投资项目建设过程中的重大问题和研究政府投资项目管理体制改革等工作。

协调小组下设办公室（以下简称协调小组办公室），负责对政府投资项目的前期论证，组织可行性研究，提出意见报协调小组研究；拟定项目管理方案上报协调小组批准并执行；负责代建单位的招标（选择）工作，代建合同的签订，项目的概（预、决）算的审查，建设资金的管理；组织工程验收，项目建设资料管理等工作。

第六条　代建管理工作的分工：

（一）市发展与改革部门（以下称投资主管部门）负责年度市级政府投资项目计划的编制和经政府批准项目的立项；根据协调小组的决定，在项目建议书或可行性研究报告批复中，明确项目建设采取的代建形式；监督检查代建项目计划执行情况。经政府授权负责项目代建单位的招标工作、提请协调小组研究决定代建单位，签订代建合同。

（二）市财政部门根据年度政府投资计划和市人代会批准的年度财政预算，编制、下达市级政府投资项目预算；负责投资项目的概、预（决）算审查、审核批复财务决算、委派财务总监（会计）等工作；归集管理所有政府投资项目的建设资金；制定代建项目建设资金拨付使用管理办法，对基本建设资金实行全过程跟踪管理。

（三）市建设部门负责项目建设过程中的建设行政管理。

（四）其他有关部门按照各自职责参与有关工作。

第七条　政府投资项目代建的形式：

（一）代建单位根据批准的项目建议书要求，从工程的可行性研究、初步设计至竣工验收实行全程管理；

（二）代建单位根据批准的初步设计，从项目建设管理至竣工验收实行阶段管理。

第八条　代建单位应当具备下列条件：

（一）具有独立法人资格，自负盈亏的经济实体；

（二）具有以下资质条件之一：

1、综合乙级以上（含乙级）工程设计资质；

2、综合乙级以上（含乙级）监理资质；

3、本专业施工总承包二级以上（含二级）资质；

4、综合乙级以上（含乙级）工程咨询资质；

5、市政府成立的行业（专业）项目管理单位（行政机关除外）；

（三）具有相应资产；

（四）具有与建设项目相适应的组织机构和管理体系；

（五）具有与工程建设规模和技术要求相适应的技术、造价、财务和管理等方面的专业人员，并具有从事同类工程建设管理的经验。

市建设行政管理部门会同市发改部门和市财政部门共同公布符合条件的代理机构名单。

不得选择有下列情形之一的项目管理单位为代建单位：

（一）已被行政或司法机关责令停业或停止承接工程任务的;

（二）近三年承接建设项目发生过重大责任事故或者有重大违规、违约行为的;

（三）无法履行代建职责的其他情形。

第九条　政府投资项目代建单位必须通过招投标方式选择确定。招投标应当按照国家招标投标有关规定进行,凡具备政府投资项目代建条件的单位，均可参加政府投资项目的代建投标。

有下列情形之一，不适宜招标的，可以直接委托代建单位：

（一）抢险救灾项目；

（二）涉及国家安全、秘密的项目；

（三）因技术、工程质量等特殊要求不宜招标的项目；

（四）法律、行政法规规定的其他情形。

第十条　政府投资项目代建实行代建合同管理。代建单位确定后，协调小组办公室（或政府授权投资主管部门）、项目使用单位应与代建单位签订项目代建合同，明确代建项目的范围、形式及三方的权利、义务、奖罚办法等法律关系。代建合同须经市财政部门鉴证。

第十一条　项目使用单位应当履行下列职责：

（一）负责提出项目的建设规模、标准、使用功能、相关政策和其他建设要求；

（二）在完成相关前期准备工作后，经批准自行或委托中介机构编制项目申请报告（基本达到可研深度），报市投资主管部门审核；

（三）在项目规划、土地、环保取得预审文件，建设资金方案基本形成的情况下，协助招标选择代建单位；

（四）按代建合同约定，参与项目初步设计及与项目相关的规划、土地、环保、消防等报批事项；

（五）按代建合同约定，参与项目设计、勘察、施工、主要设备与材料等招标工作；

（六）根据项目建设资金筹措方案，做好职责范围内的筹资工作，完成应承担的筹资任务；

（七）在项目竣工财务决算审核后及时办理资产登记手续；

（八）对因项目使用单位自身原因造成的工期拖延、质量、资金不到位等问题承担相应的责任；

（九）负责项目建设的档案管理工作，收集、整理、汇编从规划到工程竣工验收等各个环节的文件资料。

第十二条　代建单位应当履行下列职责：

（一）按代建合同约定，办理或协助办理项目策划、项目申请报告、可行性研究报告、初步设计、施工图设计审查等工作；

（二）按代建合同约定,办理项目实施过程中的相关审批手续；

（三）按代建合同约定，承担勘察、设计、施工、主要材料设备采购的招标工作，评标价应控制在经批准的概算（预算）范围内，由代建单位与中标单位签订的有关合同报市投资主管部门、财政部门鉴证；

（四）按代建合同约定，对工程建设质量、进度进行监督管理，对中标参建单位的违约行为承担连带责任；

（五）按规定设置独立财务管理机构负责基本建设财务工作，严格按国家规定的基建支出预算、基建财务会计制度、建设资金账户管理制度等进行管理和单独建账核算，定期向财政部门报送相关材料，并按工程进度、年度计划、年度基建支出预算、施工合同申请资金；

（六）协调参建单位关系，组织单项工程验收和项目交工验收及竣工验收，协助项目使用单位办理权属登记；

（七）完成项目使用单位委托的其他工作；

（八）除承担代建职能外，不得在代建项目中承担勘察、设计、监理、施工等工作；

（九）组织所有中标参建单位根据监理公司确认的竣工文件和其他的签证文件，编制工程完工结算；代建单位在完工结算审核后，报市财政部门审定；组织编制竣工财务决算，报市财政部门审核批复；

（十）严格按照批准的初步设计文件和投资总概算实施监督管理和投资控制，对因监督不力和设计不当造成的超概算，按合同约定承担连带责任；

（十一）建设项目的投资控制、质量控制、工期控制等未能达到合同约定的，代建机构按照有关法律、法规以及合同约定承担责任；

（十二）工程质量不合格，代建单位应组织返工，直至合格为止，代建单位及负责人对工程质量实行终身负责制；

（十三）严重违约的代建机构，除承担违约责任外，三年内不得承担本市政府投资的建设管理代建项目。

第十三条　政府投资项目的代建应按以下程序实施：

（一）项目使用单位向协调小组办公室提出项目需求并编报项目建议书；经市政府批准后，市投资主管部门下达项目建议书，协调小组办公室研究确定选择项目代建单位的招标方案；

（二）协调小组办公室作为招标人委托具有相应资质的招标代理机构招标选定项目代建单位；经招标选定的项目代建单位向财政部门出具银行资金保函后，与“协调小组办公室”（或授权投资主管部门）、项目使用单位签订项目代建初步合同；

（三）项目代建单位根据项目代建初步合同组织编报可行性研究报告，投资主管部门审批项目可行性研究报告；

（四）项目代建单位根据批复的项目可行性研究报告组织编报初步设计，报投资主管部门审批；项目代建费纳入初步设计概算；

（五）项目代建单位与协调小组办公室（或授权投资主管部门）、项目使用单位严格按照项目初步设计批复的内容和概算签订项目代建合同；代建合同内容包括项目建设规模、内容、标准、质量、工期、投资等控制要求，并要明确项目实施的招标方案和双方责任、权利、义务、奖惩等法律关系；

（六）代建项目完工后，项目代建单位应当向项目使用单位进行交工验收；

（七）自交工验收通过之日起一个月内，项目代建单位应向协调小组办公室（或授权投资主管部门）申请竣工验收；在验收合格后三个月内将竣工财务决算报送市财政部门审核；竣工财务决算批复后，项目代建单位向项目使用单位办理档案、资产等移交手续，财政部门将银行资金保函返还项目代建单位。

第十四条　代建项目建设资金管理应按以下程序实施：

（一）市财政部门开设“政府投资项目建设资金财政专户”，对代建项目的所有建设资金进行统一管理，对拼盘项目的各类配套资金按工程进度同比例缴入专户，由市财政部门根据预算和工程进度拨款和监督使用；凡拼盘项目在项目立项审批前市财政部门要审核其配套资金的来源情况，配套资金不落实的项目，不得报批；

（二）项目建设资金采取财政直接支付；

（三）市财政局负责对政府投资重大代建项目的全过程跟踪监督与审查，根据审核结果办理建设资金拨付；委托中介机构开展全过程跟踪监管的，委托费用计入项目总投资，由市财政部门直接拨付中介机构；

（四）政府投资代建项目单独设账核算，代建单位按规定向市财政部门报送项目分阶段用款计划和用款申请，市财政部门根据跟踪评审意见及项目财务总监（会计）联签的建设资金拨付申请表办理资金拨付；

（五）建设资金按工程进度拨付，工程款的支付进度原则上不得超过累计完成工作量的80%，当工程款支付到合同价款或工程预算的80%时，不再按进度付款，待工程竣工决算审核后，付至工程决算价的90%，余款在保修期满后一次性付清。

市财政局可依据本规定制定政府投资项目建设资金管理办法。

第十五条　代建的包干投资额经批准后原则不得变动，有下列情形之一的，由代建单位申请，报市投资主管部门、市财政等部门审核同意，经市政府常务会议批准后予以调整。

（一）重大自然灾害；

（二）国家重大政策调整；

（三）避免安全隐患的重大设计调整；

（四）因受地质等自然条件制约，施工图设计时出现的重大技术调整；

（五）其他不可预见因素。

第十六条　项目建成后，项目竣工财务决算经市财政部门审核批复后，如包干有节余，代建单位可按国家、省有关规定参与分成。其中市政府投资节余部分的85%上交市财政，用于当年建设项目支出；15%由代建单位留成。使用单位自筹资金节余部分分成办法，在代建招标文件中明确，在委托合同中约定。决算投资超过包干基数，超过部分投资按合同约定由代建单位承担。

因代建单位原因，造成工期拖延的应在代建合同中明确责任及相应的经济处罚。

工程质量不合格，代建单位应返工，直至合格为止。由此增加的费用及造成工期拖延由代建单位负责，并在代建合同中明确代建单位的责任及相应经济处罚。

第十七条　代建单位一经确定，严禁转包和违法分包。如总承包单位进行除项目主体结构外的子项目分包，必须按合同约定进行，违规者依据有关法律、法规予以处罚。

第十八条　建立政府投资代建项目绩效评价制度，推进对政府投资项目的经济和社会效益评价工作，全面分析实际效益与决策预期效益的差别及原因；对投资效益进行长期的跟踪，实行动态评估。

第十九条　代建单位管理和招投标管理实施细则由市发展与改革委员会、市建设局会同有关部门另行制定。

第二十条　本办法适用于市本级政府投资项目，各县（区）可参照执行。

第二十一条　本办法自印发之日起执行。